משוב ביולוגי וכלים פסיכופיזיולוגיים במסגרת טיפול מערכתיפסיכוסוציאלי בהתמכרויות
בשילוב עקרונות 12 צעדים להתמודדות עם "מחלת ההתמכרות"
מרכז טיפול ושיקום "אחווה" – אלפי מנשה
אסף גיטלר M.Sc
רקע
התמכרות, היא מצב של תלות פסיכולוגית, ובחלק מהמקרים גם גופנית, בחומר או בפעילות כלשהם. התמכרות מתאפיינת בהתנהגות כפייתית שנועדה להשיג את אותו גירוי, אשר ממשיכה גם כאשר היא מובילה להשלכות שליליות ובאה על חשבונם של צרכים חשובים אחרים, פסיכולוגיים וגופניים כאחד. טיפול פסיכוסוציאלי נותן מענה יעיל להפחתת והפסקת השימוש בסמי רחוב, תוך התאמת סוגי ההתערבויות לחומרת השימוש, סוגי החומרים ומספר החומרים בהם נעשה שימוש, בו זמנית ההתערבויות הפסיכוסוציאליות הינן מגוונות- פרטניות, קבוצתיות, משפחתיות, תיווכיות תוך שימוש במגוון שיטות, החל מייעוץ בבעיות סוציאליות, מזעור נזקים, גישות הנעתיות, הדרכתיות וכו'. במקביל לקשר הטיפולי הפרטני, מתקיימת במרכז הגמילה, השתלבות בקבוצות הסתגלות, והתמודדות ומניעת הישנות ("Relapse Prevention") כמו גם קבוצות הנשענות על תפסית "תכנית 12 הצעדים". מדיניות מרכז הגמילה, היא לתמוך בהשתלבות כל המטופלים במסגרת תוכנית שניים עשר הצעדים, בתחילה במרכז הטיפול, ועם סיום הפרק האינטנסיבי בטיפול, בקרבת מקום מגוריהם. התכנית, היא התארגנות תמיכה חברתית, שהתבססה לראשונה בשנת 1935 כשיטת טיפול רוחנית- פרגמאטית לאנשים שסבלו מהתמכרות לאלכוהול והיא ידועה כתוכנית לעזרה עצמית. (רונאל, הופמן ויעקב, 2003).
מטרת העבודה
מטרת ההתערבות שהופעלה, היא לאפשר למשתתפים במסגרת טיפול בהתמכרויות שונות, הדגמה והקנייה הדרגתית של מיומנויות שליטה עצמית, המתבטאות ביכולתם לשינוי טמפרטורה באיזורים היקפיים בגוף, להפחתת מתחי קבוצות שרירים עיקריות, להעלאת שונות תהודת קצב הלב, ולמודעות מוגברת כללית, לתופעות גופניות, ולדפוסי חשיבה, הרלוונטים לשגרת השימוש בחומרים פסיכואקטיבים ולתהליך למידת ההימנעות משימוש.
רציונל לשימוש במודל קבוצתי
הסיבה לטיפול הקבוצתי כעיקרי, נעוצה באחד רעיונות של גישת "12 צעדים" אשר מדגישה את הקבוצה כאישות עיקרית להתמודדות עם "מחלת ההתמכרות"(רונאל ועמיתיו, 2003). הקבוצה מהווה תמיכה לפרט ומעבירה מסר שהפרט אינו לבד. זהו העיקרון המנחה לא רק במקרים של קבוצות טיפוליות אלא במקרים של כלל הקבוצות הקיימות בחברה, החל מקבוצות נורמטיביות למינן ועד לקבוצות הנמצאות בשולי החברה, ותת-קבוצות בחברה עבריינית (רונאל, 1996). חשיבות החיברות, והפעילות הקבוצתית, בתחום הטיפול בהתמכרויות, הובילה אותי לפעול בעיקר באופן קבוצתי, במהלך ההתערבות. יש לציין שהתערבויות שונות במסגרת קבוצתית, נתפסת כמשמעותית יותר ויעילה יותר, גם על הנהלת מרכז הגמילה והמטפלים הותיקים העובדים בו.
רציונל לשילוב כלים פסיכו פיזיולוגיים במסגרת טיפול בהתמכרויות
לאחר היכרות עם אוכלוסיית המטופלים, ודיון וניתוח הצרכים עם הנהלת המרכז, הוחלט לשלב התערבות קבוצתית, בשילוב משוב ביולוגי, המבוססת על צרכים עיקריים:צורך בהגברת תחושת מסוגלות עצמית להתמודדות עם מצבים מאתגרים, צורך בהקניית מיומנויות ניהול מתחים (הרפיות, טכניקות רגיעה, אימון קוגניטיבי, וכו') צורך בהגברת מודעות לתגובות גופניות מחשבתיות והתנהגותיות ולקשר בינהן. על פי Klajner, Hartman, & Sobel (1984),, הרציונל התיאורטי להפעלת פרוצדורות הרפייה ורגיעה בטיפול בהתמכרויות, כולל שתי הנחות ראשיות: התמכרות נגרמת או מוגברת ומשתמרת, על רקע מצבי מתח וחרדה. אימוני הרפייה ורגיעה צריכים להוות מרכיב בטיפול בהתמכרויות בשל יכולתם להפחית מתח וחרדה ויעילותם כמשפרים את הצלחתו של המטופל, ברכישת תחושת מסוגלות מוגברת, ביכולותיו בעת התמודדות עם מצבים מתוחים.
Dodge V.H. (1991), מציין, כי אימוני הרפייה ורגיעה, הכוללים אימון להרפיית שרירים, הרפייה באמצעות נשימות ותרגולים מדיטטיביים שונים, מאפשרים רכישה של מודעות מוגברת לרגשות ותחושות ומגבירה את שיתוף הפעולה ויעילות ההצלחה בטיפול בהתמכרויות. חמיאל , ד. ורועה, ד. (2000) מציינים שביופידבק הנו כלי מדידה המאפשר לנבדק לראות בזמן אמת שיקוף ברור ואוביקטיבי של תגובותיו הפיזיולוגיות לדחקSTRESS) ) ובהמשך גם ללמוד לשנותם. ביופידבק יכול לשמש ככלי עזר בטיפול רפואי ופסיכולוגי. יש לו יתרונות ייחודים ההופכים אותו לאפקטיבי במיוחד בשילובו עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הכותבים ציינו, ארבעה תפקידים חשובים במיוחד שהביופידבק ממלא: 1) כמאיץ 2) מודל, 3) מדריך ו 4) מעשיר. כמאיץ, ביופידבק מספק משוב אובייקטיבי, קונקרטי ומיידי ולכן מקדם את שלב הכניסה לטיפול של פציינטים שנרתעים מהסטיגמה הכרוכה בטיפול שיחתי רגיל, ושבדרך כלל לא היו מגיעים לטיפול בכלל. כמודל, ביופידבק מתמקד בקשר המרתק בין הגוף לנפש; מצד אחד, מדגים ומשקף את המקבילה הפיזיולוגית למחשבות, רגשות ודמיון, ומצד אחר מציג את השפעתם של טכניקות כמו דה-סנסיטיזציה והצפה על פרמטרים גופניים. כמדריך, ביופידבק מלמד מטופלים לשפר את השליטה הפסיכו-פיזיולוגית ולהגיע למצבי רגיעה בעזרת טכניקות הרפייה ומדיטציה שונות. כמעשיר, ביופידבק מהווה כלי מעולה להגברת מודעותו של המטופל לתגובותיו הפיזיולוגיות ולהבנת התהליכים הרגשיים המקבילים. במסמך של האיגוד הבינלאומי לפסיכופיזיולוגייה יישומית וביופידבק aapb-2008)) העוסק בדרגות היעילות של טיפולי ביופידבק בהפרעות שונות, מציין המסמך את יעילות הביופידבק בטיפול בהתמכרויות כבעל יעילות בדרגה 3 .Level 3: Probably Efficacious אחד הפרוטוקוליים הטיפוליים היעילים, בספרות הקלינית והמחקרית, באמצעות ביופידבק, בהתמכרויות, הוא מודל הטיפול של Peniston ו- Kulkosky המציג שימוש באמצעי משוב ביולוגי שונים תוך שילוב התערבות פסיכותראפויטית. המודל הבסיסי Peniston & Kulkosky, 1992, 1995)) מציג שימוש במדדים פסיכופיזיולוגיים, ומדגיש את ההכרחיות במספר טכניקות טיפוליות: אימון משוב ביולוגי של טמפרטורת כפות הידיים, תרגילי דמיון מודרך וחשיפה בדמיון, תרגולי נשימה מקצבית, שימוש בהרפייה אוטוגנית, ושימוש במשוב של גלי המוח, נוירופידבק.
התפיסה הפסיכו-פיזיולוגית
זווית הראייה הפסיכו-פיזיולוגית מצביעה על הקשר שבין תגובות פיזיולוגיות, לבין התגובות הפסיכולוגיות. על פי גישה זו, שהוצגה והוסברה במהלך המפגשים הקבוצתיים והפרטניים, חלק ניכר מהתגובות הפסיכולוגיות שלנו מקורו בתגובה אוטומטית של מערכת העצבים המרכזית. הגישה הפסיכו-פיזיולוגית מדברת על לפחות שלושה סוגים של תגובות אוטומטיות: בריחה ((flight, תקיפה (fight) או קיפאון (freeze). תגובות אלה הן אינסטינקטיביות ויש להן מאפיינים פיזיולוגיים ברורים, אך הן גם מתורגמות מיד לתחושה פסיכולוגית של מצוקה וצורך להתגונן. הגישה הפסיכו-פיזיולוגית מציינת את ערכן האדפטיבי וההישרדותי של תגובות אלו, שנועדו לעזור לאדם לשמור על עצמו מפגיעה ומסכנה. במקורן, תגובות אלו היו בעלות ערך להישרדות הפיזית של האדם, אך נראה כי כיום הן מופעלות גם כנגד סכנה פסיכולוגית. בנוסף, תפיסה זו דוגלת ביכולת שינוי תגובות אוטומטיות, על ידי זיהויין, זיהו דפוס פעילותן ותרגול שיטתי באמצעות מתן משוב.
שיטות ומדדים עיקריים בהם נעשה שימוש בהצגה, הדגמה ותרגול בהתערבות הנוכחית
מידת המוליכות החשמלית של העור- GSR – במדד זה נעשה שימוש על ידי מדידה קבוצתית במהלך המפגשים, מטרת השימוש העיקרית במדד זה היא, הדגמתית, לא נעשה בקבוצה תרגול אינטנסיבי דיו כפי שמתבצע במהלך הטיפולים הפרטניים, השימוש במדד זה באופן שבו כל חברי הקבוצה אוחזים ידיהם, ושני חברי קבוצה, הקיצוניים שבהם, מחוברים כל אחד לחיישן מוליכות בודד, על אצבעו, באופן בו נוצר מעגל חשמלי, בדומה לחיבור טורי של מכשירים חשמליים, כגון נורות חשמל, תוצאות המדידה מספקות מידע כללי על רמת ההתנגדות החשמלית של חברי הקבוצה, כממוצע, כך שהבדלים בין אישיים, פיזיולוגיים, של כל חבר קבוצה, אינם באים לידי ביטוי. השימוש אפשר הדגמה של יעילות תרגולי הרפייה, הדגמת מצבי עוררות ורלקסציה, ושימש כחלק אינטגרלי מהעברת מידע כחלק מהתהליך הפסיכו-חינוכי בהתערבות.
טמפרטורה היקפית בכפות הידיים – TEMP – שימוש במדד זה התבצע במהלך המפגשים, כחלק ממטרה עיקרית ברכישת מיומנות רגיעה והשגת תחושת מסוגלות עצמית. המדידה התבצעה באופן אינדיבידואלי, כשבמהלך התרגולים, כל משתתף חובר למד טמפ' אישי בעצמו, והתבקש לבצע רישום על טופס יעודי שהוכן מבעוד מועד, וליווה את תהליך התרגול, במקביל לתרגולים שבוצעו במפגשים הקבוצתיים, המשתתפים הונחו לבצע תרגולים עצמאיים בבית, באמצעות, קובץ אודיו שנשלח לדואר האלקטרוני של כל משתתף, ובו הנחיות לביצוע אימון אוטוגני.
משוב ויזואלי ותחושתי של תהליך הנשימה RESP- לפעולת הנשימה, חשיבות גדולה בטיפול המשלב ביופידבק, היא משקפת את מצב מערכת העצבים מחד, ומהווה אמצעי ישיר להשפעה על מערכת העצבים, פעולת הנשימה אם כך, נתונה לפיקוח אוטונומי וגם לויסות רצוני, מטרות תרגולי הנשימה היא לפתח מודעות לדפוס הנשימה , לקצבה, וליחס בין שאיפה לנשיפה, וכן לרכישת הרגלי נשימה מיטביים, כגון נשימה סרעפתית.
קצב השתנות פעימות הלב HRV- שימוש במדד זה נעשה כחלק מתרגול תהליך הנשימה. במהלך התרגולים, נעשה שימוש בהצגת מדד קוהרנטיות קצב הלב, באופן בו משתתפים, חוברו למדד, כשתוצאותיו, במקביל לתרגול, הוצגו והוסברו לשאר המשתתפים, במקביל בחלק מהמפגשים בוצעו תרגולים בהם חלק מהמשתתפים חוברו לחיישןHRV נייד, מסוג EMWAVE2 כחלק מתרגול הנשימות. שימוש במדד זה אפשר למתמודדים הבנה מעמיקה יותר של הפעילות הנשימתית והקשרה למצבי התמודדות, וגם פתח צוהר ללמידה של טכניקות רגיעה וחשיבה המבוססות על נשימה.
התערבויות קוגניטיביות והתנהגותיות שהופעלו במהלך המפגשים
נעשה שימוש במונחים השאובים מהגישה הקוגניטיבית-התנהגותית המבוססת על רעיונותיהם של אליס (Ellis,1962) ובק (Beck, 1976). על פי גישה זו, תגובותיהם הרגשיות וההתנהגותיות של אנשים הינן תוצאה ((consequence של מערכת המחשבות והאמונות (beliefs) המופעלות נוכח אירוע מסוים (activating event). בעיבודו העברי, המודל הקוגניטיבי-התנהגותי הבסיסי זכה לשם "אפר"ת" ראשי תיבות של אירוע-פירוש-רגש-תגובה. במודל ניתן לפרשנויות שבני אדם נותנים לאירועים בחייהם מקום מרכזי, ונטען כי הפרשנות היא זו הקובעת את הטון הרגשי הניתן לאירוע. במהלך ההתערבויות הקבוצתיות והפרטניות, נעשה שימוש נרחב בתרגולים באמצעות מודל אפר"ת.
שימוש בעקרונות למידה בסיסיים- במהלך המפגשים, בוצעה הקנייה, הדרגתית, של מיומנויות רגיעה גופניות ומחשבתיות, ובשלבים מתקדמים, הכללתן תוך חשיפה לסטרסורים, על ידי ,לימוד ותרגול בקבוצה, תרגול בבית, ומתן משימות שונות.
כלים ועזרים טיפוליים נוספים בהם נעשה שימוש
הקלטת אודיו להנחיית הרפייה שרירית מתקדמת, Jackobson 1970))
הקלטת אודיו להנחיית הרפייה אוטוגנית, (Scultz, 1959)
הקלטת וידאואודיו להגברת קוהרנטיות תהודת קצבי הלב, ומודעות לנשימה
שימוש בקלפים טיפוליים ובדמיון מודרך בחלק מהמפגשים.
נלקח מאתר האגודה הישראלית לביו-פידבק – קישור
ביבליוגרפיה
חמיאל , ד. ורועה, ד. (2000). טיפול קוגניטיבי פסיכו-פיזיולוגי : אינטגרציה בין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לביו-פידבק. שיחות, כרך טו', 51-57.
רונאל, נ' (1996). סמים בחברה. ירושלים: משרד החינוך התרבות והספורט — מרכז הסברה, הרשות למלחמה בסמים.
רונאל, נ., הופמן, פ., יעקב, ב. (2003). מדריך לעבודת תוכנית 12 הצעדים במסגרות טיפוליות שיקומיות למכורים. ירושלים: הרשות למלחמה בסמים, קרן סאקט"א – רש"י.
Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
Peniston, E.G. & Kulkosky, P.J. (1989, 1995).
ThePeniston/Kulkosky Brainwave Neurofeedback Therapy for Alcoholism and Posttraumatic Stress Disorders: Medical Psychotherapist Manual. Certificate of Copyright Office. The Library of Congress, 1-25.
McCraty, R., Atkinson, M., Tiller, W. A., Rein, G. and Watkins, A. (1995). The effects of emotions on short term heart rate variability using power spectrum analysis. American Journal of Cardiology, 76:1089-1093.
Klajner, F., Hartman, L.M., & Sobell, M.B. (1984). Treatment of substance abuse with relaxation training: A review of its rationale, efficacy and mechanisms. Addictive Behavior, 9, 41-55.
Jacobson, E., (1970). Modern treatment of tense patients. Ill: Charles Springfield
Dodge V.H. Relaxation training: a nursing intervention for substance abusers. School of Nursing, University of California, Los Angeles Center for the Health Sciences . Arch Psychiatr Nurs. 1991 Apr;5(2):99-104.
Scultz, J.H.& Luthe, W., (1959). Autogenic training, a psychological approach in psychotherapy. New York: Grune and Stratton.
