הפרעת קשב והשמנת יתר: תחלואה נלווית נסתרת

השמנת יתר היא בעיית בריאות מוכרת בעולם המערבי כגורם סיכון למחלות כרוניות ובהן מחלות לב, יתר לחץ דם, סוכרת מסוג II, מחלות כבד וכיס המרה, הפרעות בשינה, ואף כמה סוגי סרטן, כגון סרטן המעי הגס וסרטן השד.

הפרעת קשב היא הפרעה כרונית הקיימת בכל הגילים, ולה ביטויים רבים, הכוללים הפרעות בוויסות של ריתמוסים ביולוגיים כגון שינה ותיאבון. ההפרעות בוויסות התיאבון עשויות להתבטא הן באכילת יתר וברזון יחסי, והן באכילת יתר ובהשמנה משמעותית. כמו כן, הפרעות אכילה שונות מדווחות בשכיחות גדולה יותר ויותר כקשורות להפרעת קשב.

לפיכך, התפתחות בירור מעמיק יותר של הקשר בין הפרעת הקשב לבין השמנת יתר הייתה בלתי נמנעת, ואכן, מסקירה שתמצתה את ממצאי העשור האחרון עולה כי המודעות לקשר בין הפרעות אכילה להפרעת קשב הולכת ומתחזקת. מטרת סקירה זו היא תיאור קשר זה והשלכותיו הטיפוליות.

הדיווחים על השמנת יתר כתופעה נלווית להפרעת קשב בכל הגילים(ילדים ומבוגרים) הולכים ומתרבים. כך למשל דיווחו חוקרים כי 32%מאלה שהופנו לטיפול בגלל השמנת יתר אובחנו גם כבעלי הפרעת קשב. חוקרים אלה מצאו כי טיפול בהפרעת הקשב הוביל לירידה במשקל של כ-15 ק"ג בממוצע, בעוד אלה שסבלו מהשמנת יתר ומהפרעת קשב ולא טופלו אף העלו במשקלם בתקופת המעקב 3 ק"ג בממוצע. (1)

בדיקה של הקשר בין השמנת יתר להפרעת קשב בילדים העלתה כי ילדים הסובלים מהפרעת קשב, בנים ובנות, נוטים פחות לעסוק בספורט לסוגיו וממילא נוטים להשמנה.

(2) עם זאת, בבנות נמצא קשר מובהק יותר בין חוסר טיפול בהפרעת הקשב לבין השמנה. ילדים אלה גם יותר נטו לדיכאון, גם אחרי נטרול ההשמנה כגורם לכך, מה שעשוי בהחלט להיות חלק מהתחלואה הנלווית של הפרעת הקשב. (2) כמו כן נמצא, כי ילדים ומתבגרים בעלי הפרעת קשב שלא טופלו תרופתית, היו בסיכון של פי 1.5 למשקל יתר ולהשמנה לעומת ילדים שלא היו בעלי הפרעת קשב. (3)

המעבר מילדות לבגרות עשוי להיות משמעותי בפני עצמו. מחקר שבדק את הקשר בין הפרעות שונות בגיל הילדות למדד מסת הגוף (BMI)הראה, כי ילדים אשר סבלו מהפרעת קשב, הפרעת התנהגות או דיכאון נטו לפתח השמנת יתר בגיל ההתבגרות, והמשיכו להראות BMI לא תקין גם בבגרותם. (4)

גם כאשר נבדק הכיוון ההפוך של הקשר בין BMI גבוה להשמנת יתר,נמצאו ממצאים דומים. בקבוצת אנשים שסבלו מהשמנת יתר נמצא שיעור גבוה יחסית, 27%, של בעלי הפרעת קשב, אך כאשר נבדקו אנשים שאינדקס מסת הגוף (BMI) שלהם היה מעל 40, נמצא שיעור גבוה אף יותר – 42.6% סבלו מהפרעת קשב. (5)

המחקר העכשווי נוטה לחשוב שהפרעת קשב עשויה להיות בעיה נסתרת בקרב אוכלוסיית בעלי משקל יתר. (8-6) חוקרים התייחסו הן להשמנת יתר הן לאכילה בולמוסית (binge eating), מתוך מחשבה כי תסמונת התנהגותית של נטילת יתר (Oversampling) היא הגורם לאכילת יתר ולהיפראקטיביות, ואף להפרעות קוגניטיביות, מטבוליות ודלקתיות.

לקריאה נוספת - התמודדות עם הפרעות אכילה וטיפול

(3) הסבר הפוך הוא, שחוסר הקשב והאימפולסיביות הם התורמים לאכילת יתר. ייתכן שזמינות המזון המהיר היא בבחינת פיתוי בעבור אנשים בעלי מאפיינים אימפולסיביים. הרכב מזון זה, המכיל כמות רבה של שומן, סוכר ומלח, עשוי להיות בעל אופי ממכר לאנשים אלו, המתייחסים אליו כאל ריפוי עצמי.

(9) מחקר אחר, שהראה אף הוא נטיית יתר להפרעת קשב בקרב אוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר,הציע הסבר שעל פיו תפקוד מוחי היפו-דופמינרגי והפרעה בוויסות התיאבון הם הגורמים לשילוב של הפרעת אכילה והפרעת קשב.

(10)אחרים הציעו בסיס גנטי אפשרי של שינוי בתפקוד הגן לקולטן לדופמין 3D. (11)

אף כי הקשר בין האכילה הבולמוסית והפרעת הקשב אינו ברור לגמרי,הוצעו מנגנונים המקשרים ביניהם, ובהם עידוד הבולמוס על ידי חוסר הקשב והאימפולסיביות, מנגנון נוירוביולוגי משותף לשתי ההפרעות,עידוד חוסר הקשב על ידי האכילה הבולמוסית וגורמים פסיכופתולוגיים משותפים. (6)

מחקריהם של Davis וקבוצתו התמקדו בשילוב של השמנת יתר והפרעת קשב והראו, כי הורדה במשקל ושליטה בו עשויות להיות קשות בהרבה לאנשים הסובלים מהפרעת קשב מאשר למי שאינם סובלים ממנה.

(8,9,12) הם מתקשים יותר לתכנן ארוחות, במצב רעב אוכלים יתר על המידה ובאופן אימפולסיבי, מחפשים פתרונות מהירים, וכשהם נדרשים להשלים עבודה או לימודים בבית משמש להם לעתים האוכל כנחמה או כפיצוי. חלק מן המטופלים חשו לראשונה את תחושת השובע של עצמם אחרי שטופלו בהפרעת הקשב. לחוקרים התברר, כי גם מי שטופלו תרופתית עקב יתר משקל והיו בעלי הפרעת קשב, התקשו יותר בטיפול עקב הפרעת הקשב – הם שכחו ליטול את התרופות, המשיכו בהתנהגויות אימפולסיביות ובצורך לסיפוק מיידי וכדומה.

הטיפול בהשמנת יתר נשען קודם כול על הטיפול בהפרעת הקשב באנשים הסובלים מהפרעה זו.

(1) הטיפול במעוררים עשוי לדעתם לספק גם דחיפה ראשונית עקב ויסות התיאבון באמצעות דיכויו בזמנים קבועים, כמו גם החלשת הצורך בחיפוש ריגושים וחידושים. כמו כן,הטיפול ממתן את השימוש במזון כאמצעי להפגת שעמום ולנחמה ומאפשר שליטה רבה יותר של האדם על התנהגותו.

כתוצאה, מטופלים הסובלים מהשמנת יתר ומהפרעת קשב, אשר טופלו בהפרעת הקשב הראו ירידה משמעותית במשקלם בניגוד לאלו שלא טופלו. מסקנת החוקרים היא, שהפרעת הקשב היא גורם ראשי בכישלון הטיפול בהשמנת היתר. (1) גם תרופות שאינן ממשפחת המעוררים נמצאו מועילות בתחום זה, אם כי בעלות אפקט קטן יותר. (13)

הטיפול בהשמנה חולנית באמצעות קיצור קיבה (Bariatric Surgery)מציב אף הוא התמודדות עם הפרעת הקשב. (14,15) עבודתם שלGruss ואח' בדקה את שכיחות הפרעת הקשב בקרב המועמדים לניתוח קיצור הקיבה, אשר ה-BMI שלהם מעל 40. נמצא, כי השכיחות של הפרעת הקשב באוכלוסייה זו גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, 12%, אך היא דומה לשכיחות הפרעת הקשב בקרב אנשים הסובלים מהשמנה חולנית (Morbid Obesity). כמו כן, נמצאו באוכלוסייה זו יותר סימפטומים של דיכאון וניסיונות לפסיכותרפיה בעבר, אך לא נמצאו יותר התקפי אכילה (Binge Eating) או ישנוניות בשעות היום. (14)

לקריאה נוספת - התמכרות לאוכל - מאפיינים וסיבות

המחקר השני עוסק במלואו במשמעות הפרעת הקשב כגורם פרוגנוסטי לניתוח. (15) החוקרים מציינים, כי גורם הפרעת הקשב כמעט לא נחקר בהקשר לניתוחים אלו, אך למרות זאת, האימפולסיביות המאפיינת אנשים עם הפרעת קשב כבר הוגדרה כגורם הפוגע בפרוגנוזה של אובדן המשקל אחרי הניתוח.

הם מראים, כי שכיחות הפרעת הקשב באוכלוסיית הסובלים מהשמנת יתר ומועמדים לניתוח גדולה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית – 10% – וכי ההפרעה מלווה בשכיחות גבוהה של תחלואה נלוית, דהיינו, הפרעות אכילה דיכאון וחרדה. מכיוון שאנשים אלו נוטים להיות אימפולסיביים, סיכויי הטיפול בהשמנה אחרי הניתוח קטנים יותר, שכן הטיפול דורש בניית דיאטה מאוזנת של ארוחות קטנות לאחר הניתוח, נטילה מסודרת של ויטמינים ותוספים וכדומה.

ניתוח ללא טיפול בהפרעה עלול שלא לספק את הפתרון לבעיה. החוקרים ממליצים אפוא להעריך את קיומה של הפרעת קשב ואת הטיפול בה כחלק מהנהלים הקדם-ניתוחיים, ובעיקר להכליל טיפול תרופתי בהפרעת הקשב כחלק מהטיפול בהשמנת יתר.

סיכום:

הפרעת קשב היא הפרעה כרונית, המתבטאת בתחומי תפקוד רבים.אחד התחומים, הנחקרים יותר היום, הוא תחום ויסות התיאבון וויסות האכילה ככלל והשמנה חולנית בפרט.

סקירה זו מציגה את שכיחות היתר של הפרעת הקשב בקרב ילדים ומבוגרים הסובלים מהשמנה פתולוגית, מתארת את האטיולוגיות האפשריות לכך, ודנה בדרכי הטיפול המשולבות. התייחסות מיוחדת ניתנה לתחום ניתוחי קיצור הקיבה, שבהם מסתמן כי זיהוי הפרעת הקשב והטיפול בה מהווים מרכיב פרוגנוסטי חשוב להצלחת הניתוח.

References

1. Levy LD, Fleming JP, Klar D. Treatment of refractory obesity in severely obese adults following management of newly diagnosed attention deficit hyperactivity disorder. Int J Obesity. 2009;22:326-334.

2. Kim J, Mutyala B, Agiovlasitis S, Fernhall B. Health behaviors and obesity among US children with attention deficit hyperactivity disorder by gender and medication use.Prev Med. 2011 Mar-Apr;52(3-4):218-222.

3. Waring ME, Lapane K L. Overweight in children and adolescents in relation to attention-deficit/hyperactivity disorder: results from a national sample. Pediatrics. 2008; 122:e1-e6.

לקריאה נוספת - הפרעות אכילה ודימוי גוף - חוק הדוגמנות

4. McClure HH, Eddy JM, Kjellstrand JM, Snodgrass JJ, Martinez CR Jr. Child and Adolescent Affective and Behavioral Distress and Elevated Adult Body Mass Index. Child Psychiatry Hum Dev. 2012 Mar 27. [Epub ahead of print]

5. Altfas J R. Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder among adults in obesity treatment. BMC Psychiatry 2002.

6. Cortese S, Bernardina BD, Mouren MC. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and binge eating.Nutr Rev. 2007 Sep;65(9):404-411.

7. Cortese S, Angriman M, Maffeis C, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and obesity: a systematic review of the literature. Crit Rev Food Sci Nutr. 2008; 48:524-537.

8. Davis C, Levitan RD, Smith M, Tweed S, Curtis C. Associations among overeating, overweight, and attention deficit/hyperactivity disorder: a structural equal modelling approach. Eat Behav. 2006;7:266-274.

9. Davis C. Attention-deficit/hyperactivity disorder: associations with overeating and obesity. Curr Psychiatry Rep. 2010 Oct;12(5):389-395.

10. Pagoto SL, Curtin C, Lemon SC, et al. Associatoin between adult attention deficit/hyperactivity disorder and obesity in the US population. Obesity. 2009;17:539-544.

11. Davis C, Patte K, Levitan RD, Carter J, Kaplan AS, Zai C, Reid C, Curtis C, Kennedy JL . A psycho-genetic study of associations between the symptoms of binge eating disorder and those of attention deficit (hyperactivity) disorder.J Psychiatr Res. 2009 Apr;43(7):687-96.

12. Strimas R, Davis C, Patte K, Curtis C, Reid C, McCool C.Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder, overeating, and body mass index in men. Eat Behav. 2008 Dec;9(4):516-8.

13. Gadde KM, Yonish GM, Wagner HR 2nd, Foust MS, Allison DB. Atomoxetine for weight reduction in obese women: a preliminary randomised controlled trial. Int J Obes (Lond). 2006;30:1138-1142.

14. Gruss B, Mueller A, Horbach T, Martin A, Zwaan M. Attention-deficit/Hyperactivity Disorder in a Prebariatric Surgery Sample.Eur Eat Disord Rev. 2011 Jul 27. [Epub ahead of print]

15. Alfonsson S, Parling T, Ghaderi A . Screening of Adult ADHD Among Patients Presenting for Bariatric Surgery.Obes Surg. 2011 Dec 9. [Epub ahead of print]