בופרנורפין (סובוטקס וסובוקסון) – טיפול בתחליף סם

בישראל אפשר לקבל את הטיפול התרופתי בבופרנורפין (תחליף סם) כמעט בכל מרפאת מתדון.

בישראל אפשר כיום לקבל במרפאות וביחידות הציבוריות רק את הטיפול בסובוטקס (בופרנורפין בלא תוספת של נלוקסון).

מידע על התרופה בופרנורפין

מינהל המזון והתרופות בארצות הברית אישר את התרופות סובוטקס וסובוקסון לטיפול בהתמכרות לאופיאטים. סובוטקס – הרכיב הפעיל שבתרופה הוא בופרנורפין הידרוכלוריד ונלוקסון הידרוכלוריד.

הטבליות האמורות מטפלות בהתמכרות על ידי מניעת תסמיני הגמילה של ההתמכרות להרואין ולאופיאטים אחרים.

מוצרים אלה מייצגים שתי נוסחאות חדשות של בופרנורפין. הטבלייה סובוטקס מכילה רק בופרנורפין ומיועדת לטיפול במי שהתחילו את תהליך הטיפול. סובוקסון מכילה בופרנורפין בשילוב עם נלוקסון, חומר המעכב את הפעילות של אופיאטים (אנטגוניסט)  והוא נועד לשמש לטיפול תחזוקה בהתמכרות לאופיאטים. הנלוקסון הוסף לסובוקסון כדי למנוע שימוש לרעה בבופרנורפין בהזרקה תוך ורידית, משום שאם מזריקים את הסובוקסון נגרמת תסמונת גמילה משום שהנלוקסון שבתרופה נספג טוב בהזרקה לווריד (בניגוד לבופרנורפין שנספג טוב יותר דרך ריריות הפה). שתי התרופות משווקות בטבליות של 2 מ"ג ו-8 מ"ג ומיועדות לנטילה תת-לשונית.

השימוש בסובוטקס וסובוקסון נבדק אצל 2000 מטופלים ונמצא בטוח ויעיל לטיפול בהתמכרות לאופיאטים. תופעות לוואי שנצפו בשימוש בשתי התרופות היו תסמינים דמויי שפעת או הצטננות, כאבי ראש, הזעה, קשיי שינה, בחילה ותנודות במצב הרוח. בדרך כלל מגיעות התופעות הללו לשיאן בתחילת הטיפול בתרופות והן עשויות להימשך כמה שבועות. נתונים קליניים מראים שהסכנה להאטה מסוכנת בקצב הנשימה היא סכנה פחות נפוצה בצריכת בופרנורפין בהשוואה לאופיאטים אחרים, במצבים של מינון גבוה או מנת יתר. עם זאת נמצאו מקרים שבהם נקשרה צריכת בופרנורפין למוות בשל דיכוי הנשימה, במיוחד אם התרופה נצרכה בשילוב עם אלכוהול או עם תרופות אחרות שמדכאות את הפעילות של מערכת העצבים המרכזית (בעיקר תרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים).

בשל סכנת השימוש לרעה בסובוטקס וסובוקסון המליץ מנהל המזון והתרופות להציב את התרופות שמכילות את הרכיב הפעיל בופרנורפין ברשימה III של חוק החומרים שבפיקוח בארצות הברית (פקודת הסמים האמריקנית). בופרנורפין נחשב פחות מסוכן להתמכרות פסיכולוגית או גופנית מתרופות אופיאטיות שנמצאות ברשימה II בחוק האמור, כמו מורפין, אוקסיקודון, פנטניל או מתדון.

סובוטקס וסובוקסון הן התרופות הזמינות הראשונות לטיפול בהתמכרות לאופיאטים שאפשר לקבלן על פי מירשם של רופא ובתנאים של חוק הטיפול בהתמכרות בארצות הברית (DATA, 2000). עד שנחקק חוק זה קיים היה רק טיפול התחזוקה במתדון בעבור המכורים לאופיאטים, תרופה מרשימה II בחוק שאפשר לקבלה רק במספר מצומצם של מרפאות שמתמחות בטיפול במכורים לסמים.

בשל המחסור במרכזים כאלה לא נמצא מענה הולם לכל מי שביקש לקבל את הטיפול במתדון. על פי החוק החדש רשאים רופאים שקיבלו הכשרה מיוחדת לתת מרשמים לתרופות אשר נמצאות ברשימות פחות מחמירות מרשימה II בחוק האמור, לטיפול בהתמכרות לאופיאטים. שינוי זה יאפשר גישה זמינה יותר למי שזקוק לטיפול בהתמכרות לאופיאטים.

משווק התרופה יחד עם ה-FDA פיתחו מנגנון בקרה שימנע שימוש לרעה בתרופה ואת הטייתה לאפיקי שימוש לא חוקיים. התרופה משווקת באריזה מיוחדת שמונעת פתיחתה על ידי ילדים.

התקנות גם מגבילות את כמות המטופלים שכל רופא רשאי לרשום בעבורם מרשמים לתרופות האמורות ל- 30, וישנן הגבלות נוספות מטעם ה- DEA (מינהל האכיפה בתחום הסמים) המסדירות את מתן המרשמים לתרופות – אמצעי ביטחון נוספים למניעת שימוש לרעה בתרופות שיהיו זמינות מעתה אצל רופאי המשפחה.

אמצעי בטיחות נוספים שינקטו הם ראיונות עם מכורים לסמים, בדיקת שווקי הסמים, איסוף נתונים, ובדיקה של דוחות על מקרים של תופעות לוואי בגין השימוש בתרופות.

בופרנורפין – שאלות נפוצות ותשובותיהן (חלק מהשאלות והתשובות נוגעות להסדרי הטיפול בתרופה בארצות הברית בלבד)

מהו סובוטקס ומהו סובוקסון?

אלו תרופות שאושרו לטיפול בהתמכרות לאופיאטים. שתיהן מכילות את הרכיב הפעיל בופרנורפין הידרוכלוריד אשר פועל לצמצום  תסמיני ההתמכרות לאופיאטים.

מדוע אישר מינהל התרופות והמזון בארצות הברית שתי תרופות שמכילות בופרנורפין?

סובוטקס מכילה רק בופרנורפין הידרוכלוריד ותרופה זו פותחה ראשונה. התרופה השנייה, סובוקסון, מכילה רכיב נוסף שנקרא נלוקסון אשר מיועד למנוע את השימוש לרעה בתרופה. סובוטקס ניתן בימים הראשונים של הטיפול וסובוקסון ניתן בהמשך כטיפול תחזוקה.

האם רוב המרשמים שמונפקים הם לסובוקסון? 

כן, רוב המטופלים בארצות הברית צורכים סובוקסון.

במה שונים סובוטקס וסובוקסון מהדרכים המקובלות לטיפול בהתמכרות לאופיאטים?

טיפול בתחזוקת מתדון יכול להינתן רק במספר מצומצם של מרפאות אשר מתמחות בטיפול במכורים לסמים. אין במדינה מספיק מרכזים כאלה בשביל כל המכורים לאופיאטים. סובוטקס וסובוקסון הן התרופות הנרקוטיות הראשונות בארצות הברית שאפשר לקבלן כחוק על פי מרשם מרופא. שינוי זה בחוק עשוי לאפשר גישה לטיפול תרופתי בהתמכרות לאופיאטים לכל המטופלים.

מהן תופעות הלוואי האפשריות מנטילת סובוטקס וסובוקסון?  

• תסמינים דמויי שפעת
• כאבי ראש
•  הזעה
• קשיי שינה
• בחילה
• שינויים במצב הרוח

בדומה לאופיאטים אחרים סובוטקס וסובוקסון גורמים לדיכוי הנשימה במיוחד אם נוטלים אותן בשילוב עם חומר אחר שמדכא את הפעילות של מערכת העצבים המרכזית.

האם המטופלים יכולים לקבל אספקה שוטפת של התרופות לביתם? 

כן. סובוטקס וסובוקסון הוצבו בפיקוח פחות מחמי ר מאשר מתדון משום שיש בהן פחות פוטנציאל של שימוש לרעה והן פחות מסוכנות בהיבט של מנת יתר. כאשר מטופלים מתקדמים בתהליך הטיפול עשוי הרופא לתת להם מרשם לתרופה והם יוכלו ליטול אותה בביתם.

כיצד יידע ה-FDA אם נעשה שימוש לרעה בתרופה ומה אפשר לעשות למניעת התופעה? 

מתוך קשר שוטף עם היצרן ועם גורמים אחרים שבעזרתם אפשר לפתח תוכנית פעולה מעמיקה לניהול סיכונים.  ה-FDA מקבל דיווחים רבע שנתיים מגורמים רלוונטיים אשר מאפשרים מעקב ראשוני לגילוי בעיות שעלולות לצוץ, ואפשר לשנות את הנהלים במידת הצורך. כך ייעשה פיקוח קפדני על הטיפול בבופרנורפין לגילוי שימוש לרעה אפשרי בתרופה.

מהם רכיבי המפתח של התוכנית לניהול סיכונים?

רכיבים אלה הם צעדי מניעה וצעדי פיקוח. רכיבי המניעה כוללים:

חינוך, הפצה על פי הצרכים, פיקוח על התרופה באמצעות רשימה III בחוק הפיקוח על הסמים, אריזה מוגנת מפני ילדים, פיקוח על המינון.

רכיבי הפיקוח כוללים: ראיונות עם מכורים לסמים המקבלים את הטיפול, פיקוח על שווקי הסמים המקומיים ועל רשתות הסמים, סריקה של אתרי אינטרנט.

מקורות נוספים למידע על שימוש בעייתי בתרופות הם מאגרי הנתונים על שימוש לרעה בסמים או מאגרים על היפגעות מסמים ובהם:DAWN (רישום של מקרים המגיעים לחדרי מיון בארצות הברית ומעורב בהם השימוש בסמים), CEWF (מעקב אחר מגמות השימוש לרעה בסמים ברמה המקומית בארצות הברית), NIDA (המכון הלאומי לחקר ההתמכרות לסמים בארצות הברית). נשלח מכתב לכל הרופאים המציין את פוטנציאל השימוש לרעה בתרופות האמורות ובו הם מתבקשים לדווח על מקרים כאלה.

מי רשאי להנפיק מרשם לסובוטקס וסובוקסון? 

רק רופאים מורשים מטעם ה-DEA. המרכז הלאומי לטיפול בשימוש לרעה בחומרים בארצות הברית (CSAT) מקיים את מאגר הרופאים המורשים וינהל אותו.

כיצד יסופקו סובוטקס וסובוקסון? 

התרופות ייוצרו במינונים של 2 מ"ג ו-8 מ"ג לנטילה בהמסה מתחת ללשון.

היכן יקבלו המטופלים את התרופות האמורות? 

ברוב בתי המרקחת המסחריים. הרופאים המורשים יכוונו את המטופלים לבתי המרקחת שבהם אפשר להשיג את התרופות.

מאפייני ההשפעה של בופרנורפין והשוואתם אל השפעות המתדון

בופרנורפין הוא אגוניסט חלקי כלומר הוא פועל הן להפעלת הקולטנים לאופיאטים הן לחסימתם. תכונת החסימה של הבופרנורפין גורמת לכך שלחומר יש "אפקט תקרה" ביכולתו לשלוט  בכאב ולהפחיתו ולגרום לאיפוריה. עד טווח מסוים של מינון הבופרנורפין פועל כאגוניסט (מפעיל) וכל הגדלה במינון עד טווח זה גורמת להגברה של חסימת הכאב והאיפוריה. מעבר למינון התקרה שולטת תכונתו של הבופרנורפין כאנטגוניסט וכל הגדלה של המינון שנצרך אינה גורמת להגברת האפקטים האמורים של החומר. עם זאת ישנה סכנה של דיכוי הנשימה ואף הפסקתה אם צורכים את החומר במינון גבוה. נרשמו מקרי מוות בשל הפסקת הנשימה בקרב מי שצרכו בופרנורפין, במיוחד במקרים שהחומר נצרך יחד עם אלכוהול או חומרים אחרים (בעיקר תרופות הרגעה) שמדכאים את מערכת העצבים המרכזית.

בניגוד לבופרנורפין, הרואין ומתדון הם אגוניסטים מלאים החסרים את אפקט התקרה ומפעילים את הקולטנים לאופיאטים גם במינונים גבוהים. לכן בופרנורפין אינו יעיל בעבור מכורים שנדרשים למינונים גבוהים במיוחד של אופיאטים כדי להימנע מתסמונת גמילה. אף שבשל אפקט התקרה הופך הבופרנורפין לא יעיל בעבור מכורים אלה, יש לו יתרונות בטיחות על פני מתדון משום שסיכוייו נמוכים יותר לגרום לתלות, לדיכוי הנשימה או להפסקתה. בשל תכונותיו אלה הבופרנורפין יעיל כמו המתדון לטיפול בהתמכרות לאופיאטים בעבור רוב המכורים (לבד מאלה שרמת התלות שלהם באופיאטים היא גבוהה) בד בבד עם היותו בטוח יותר בטיפול מהמתדון.

מתוך אתר הרשות למאבק באלימות סמים ואלכוהול