אותה גברת בשינוי אדרת? שינויים באבחון הפרעות שימוש באלכוהול במעבר מ-DSM-IV ל-DSM-V

נכתב בתאריך 16 בדצמבר 2016   על ידי: עמותת אפשר

 

מאת: דר' שאולי לב-רן, מנהל המרפאה לרפואת התמכרויות, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
מתוך בטאון עמותת אפשר – היחידה לטיפול בנפגעי אלכוהול והימורים



אבחון ("דיאגנוזה") הוא תהליך של זיהוי, סיווג ותיוג מצבים לצורך טיפול בהם. במערכת רפואית, קריטריונים  אבחוניים ממלאים מספר תפקידים: הם מאפשרים לקלינאים לתכנן טיפול, לעקוב אחר הצלחת הטיפול ולתקשר עם קלינאים אחרים ועם חוקרים. הם מאפשרים למערכות הבריאות להתאים את המסגרות הקיימות להפרעות השונות, ובסופו של דבר הם מאפשרים למטופלים לקבל את הטיפול המיטבי עבור בעיותיהם. האבחון של הפרעות שימוש באלכוהול מייצג את הקונצנזוס של חוקרים וקלינאים לגבי הדפוסים ההתנהגותיים והגופניים המאפיינים מצבים אלו.

בעשרות השנים האחרונות עבר האבחון של הפרעות שימוש באלכוהול שינויים רבים. ככל שמתגלה מידע חדש, בעזרת מחקר נוירו-ביולוגי, קליני ואפידמיולוגי עדכני, הקריטריונים משתנים במטרה לשפר את הדיוק, המהימנות והתקפות של האבחון.

ה- DSM (Diagnostic and Statistical Manual), ספר האבחונים הפסיכיאטרי הרשמי של איגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, נולד במקור מתוך צורך באיסוף מידע סטטיסטי אודות הפרעות פסיכיאטריות בארצות הברית.
את המידע התחילו לאסוף באופן מסודר באמצע המאה ה-19, וכעבור כמאה שנה, בשנת 1952, ראתה אור המהדורהה הראשונה של ספר האבחונים שנקרא DSM-I.
הספר כלל מילון מושגים ומערך אבחון המבוסס על קריטריונים: באם אדם נמצא כסובל ממספר מוגדר של קריטריונים מתוךך הרשימה לאבחנה נתונה, הרי שהוא אובחן כסובל מאותה הפרעה פסיכיאטרית.
למן המהדורה הראשונה, ה-DSM נתן מקום לאבחנה של התמכרות לאלכוהול. "אלכוהוליזם", כפי שנקרא אז, שוייך לקטגוריהה של הפרעות אישיות.
נקודת המפנה הגיעה ב-1980 כאשר פורסמה המהדורה השלישית של ה-DSM (DSM-III).
במהדורה זו פוצלה לראשונה האבחנה של אלכוהוליזם לשתי אבחנות נפרדות – "תלות" (Dependence) ו"שימוש לרעה"" (Abuse), כאשר התפיסה הרווחת הייתה ששימוש לרעה הינה גרסה קלה יותר של אלכוהוליזם (יחסית לתלות), ושהיא מופיעה לעתים קרובות כ"הקדמה" להופעתה של תלות באלכוהול.
בנוסף, בניגוד לגרסאות הקודמות של ה-DSM, הפרעות אלו נכללו בקטגוריה של "הפרעות שימוש בחומרים"" (SubstanceUse Disorders) ולא בקטגוריה של הפרעות אישיות.
פיצול זה המשיך גם במהדורה הרביעית של ה-DSM (DSM-IV) שפורסמה בשנת 1994, כאשר תלות הוגדרה כקיומם שלל לפחות 3 קריטריונים מתוך 7 אפשריים, ושימוש לרעה הוגדר כקיומו של לפחות קריטריון אחד מבין 4 אפשריים.
בשנת 2013 יצאה לאור המהדורה החמישית והעדכנית ביותר של ה-DSM(*DSM-5). למרות ציפיות לשינויים מהותיים באופןן האבחון הפסיכיאטרי, ובכלל זה הכללת קריטריונים "אובייקטיביים" כמו הדמיה מוחית, אבחון גנטי ועוד, נותר ככלל אופן האבחון הפסיכיאטרי בעינו.
עם זאת, ישנם מספר תחומים בהם נעשו שינויים משמעותיים, וביניהם אופן האבחון של הפרעות שימוש בחומרים, ובכלל זהה הפרעות שימוש באלכוהול.
לאחר שנים של הפרדה בין תלות ושימוש לרעה באלכוהול, ה-DSM-5 מייצג שינוי קונספטואלי ומעבר לאבחנה אחידה שלל "הפרעת שימוש באלכוהול" (Alcohol Use Disorder).
שינוי זה נשען על תוצאות של מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים בארצות הברית שהראו כי בניגוד למה שנהוג היה לחשוב,, קריטריונים של שימוש לרעה אינם מופיעים דווקא במצבים קלים יותר מאשר אלו בהם מופיעים קריטריונים של תלות, ששימוש לרעה אינה תופעה המקדימה תלות ושלמעשה מדובר בספקטרום אחד המשכי של הפרעת שימוש באלכוהול.
בנוסף, נשמט הקריטריון של הסתבכות עם החוק והוסף קריטריון של השתוקקות (Cravingg) לצריכת אלכוהול.

על פי ה-DSM-5, ניתן לאבחן הפרעות שימוש באלכוהול כאשר מתקיימים לכל הפחות 2 מבין 11 קריטריונים, כאשר אלו כוללים את כל הקריטריונים של שימוש לרעה ושל תלות מן ה-DSM-IV, תוך החלפת הקריטריון החוקי בקריטריון של השתוקקות.

הקריטריונים כוללים:

  • צריכת האלכוהול היא בכמות רבה יותר או למשך זמן רב יותר מהמתוכנן.
  • קיים חשק מתמיד לצרוך אלכוהול או ניסיונות כושלים להפחתת כמות או לשלוט בצריכה.
  • זמן רב מושקע בפעילויות הקשורות להשגת אלכוהול, צריכתו או התאוששות מהשפעותיו.
  • השתוקקות, או דחף עז לצרוך אלכוהול.
  • שימושים חוזרים באלכוהול הגורמים לפגיעה משמעותית בתפקוד בעבודה, בבית ספר או בבית.
  • שימוש מתמשך באלכוהול למרות בעיות חברתיות או בינאישיות הנגרמות על ידי אלכוהול או מוחמרות על ידו.
  • ויתור פעילויות רבות בתחום החברתי, תעסוקתי או פנאי בגלל צריכת אלכוהול.
  • שימוש חוזר באלכוהול במצבים בהם קיימת סכנה גופנית (לדוגמא בנהיגה).
  • שימוש חוזר באלכוהול למרות הידיעה כי קיימת בעיה גופנית או פסיכולוגית אשר נגרמה על ידי אלכוהול או הוחמרה על ידו.
  • סבילות (צורך במינונים הולכים ועולים של אלכוהול כדי להשיג אותה השפעה או השפעה הולכת ופוחתת תחת אותה כמות של אלכוהול).
  • תסמיני גמילה כאשר מפסיקים/מפחיתים צריכת אלכוהול.

בנוסף, הוגדרה חומרה של הפרעת שימוש באלכוהול על פי המפתח הבא:

  • 2-3 קריטריונים – דרגה קלה
  • 4-5 קריטריונים – דרגה בינונית
  • 6 קריטריונים ומעלה – דרגה חמורה

עם הצגת הקריטריונים החדשים, עלה חשש טבעי מצד קלינאים שמערכת האבחון החדשה תהיה פחות יעילה מבחינה קלינית, שכן "אי אפשר לזהות עוד מיהם הסובלים מהתמכרות" בשל הרחבת ההגדרה.
אכן בעיה זו, לצד אחרות, מטרידה רבים, וככלל שינויים אלו בקריטריונים מעלים מספר שאלות אשר התשובות עליהן יינתנוו באפון הדרגתי בעזרת מחקרים שונים בשנים הקרובות.
לדוגמא, מה שכיחותן של הפרעות שימוש באלכוהול על פי ההגדרה החדשה?
מאיזו דרגת חומרה יש מקום להפנות אנשים לטיפולים שונים?
מהם המאפיינים של אנשים המוגדרים על פי ה-DSM-5 כסובלים מהפרעות שימוש באלכוהול בדרגות החומרה השונות? ועוד.
ניתן להרגיע ולציין כי למרות שאלות אלו, כבר נראה שככלל רב הדומה מן השונה ביחס ל-DSM-IV.
מחקר עדכני הראה, לדוגמא, כי קיימת התאמה רבה מאד בין אלו שהוגדרו ב-DSM-IV כסובלים מתלות באלכוהול ובין אלוו המוגדרים ב-DSM-5כ סובלים מהפרעות שימוש באלכוהול בדרגה בינונית ומעלה (דהיינו עונים על לפחות 4 מתוך 11 קריטריונים).
לבסוף, חשוב לזכור כי מטרת ה-DSM לאפשר לאנשים לקבל טיפול רפואי עבור הפרעותיהם.
במערכת הבריאות האמריקאית, שם נולד ה-DSM, ניתן לקבל טיפול רפואי רק בעבור אבחנה מוגדרת.
מכאן שהרחבת ההגדרה של הפרעות שימוש באלכוהול מאפשרת ליותר אנשים ליהנות מטיפול נאות, ובכלל זה גם אלוו הסובלים מדרגות פחות חמורות של הפרעות שימוש באלכוהול.
ואולי זו ההצדקה העיקרית לשינוי זה, כמאמר חז"ל –"כל המקיים נפש אחת (בישראל)…כאילו קיים עולם מלא".

* האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי החליט על מעבר מספרות רומיות (לדוגמא DSM-IV) לספרות ערביות (DSM-5) מתוך שיקולים של נוחות ודיוק בעבודה עם מנועי חיפוש אלקטרוניים ותוך התכווננות לגרסאות מתוקנות בעתיד (שייקראו  DSM-5.1, DSM-5.2וכו').

 

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.

נושאים נוספים: